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Bildgebung in der Psychiatrie – ein auch finanziell vertretbarer Aufwand?

Mueller C, Rufer M, Moergeli H, et al. Brain imaging in psychiatry – a study of 435 psychiatric in-patients at a university clinic.
Acta Psychiatr Scand 2006;114:91–100

Hintergrund: Für die diagnostische Bildgebung in der Psychiatrie gibt es keine klaren Richtlinien. Untersucht wird die Bedeutung der Bildgebung bezüglich Verlauf und Prädiktion für Patienten einer Schweizer psychiatrischen Universitätsklinik.

Methode: Von 8483 Patienten, aufgenommen in der Zeit von 1994 bis 1998, wurde bei 451 Patienten eine zerebrale Bildgebung mehrheitlich mit CT durchgeführt. Die Zusammenhänge von soziodemographischen und klinischen Faktoren einerseits und die Ergebnisse der Bildgebung andererseits wurden mittels bi- und multivariater Statistik analysiert.

Ergebnisse: Von 435 Patienten – 16 wurden wegen unvollständiger Datensätze ausgeschlossen – wurden die Ergebnisse der Bildgebung mit fast 70% als normal, 16% als normvariant mit geringgradiger Atrophie, Verkalkungen von Plexus, Gl. pinealis, Basalganglien, Gefäßen, aber auch Abweichungen in Form und Lage der Ventrikel, Arachnoidalzysten, empty sella und Irregularität der kortikalen Gyrierung beurteilt. Bei den 14% pathologischen Befunden wurden unspezifische WM-Läsionen, periventrikuläres Enhancement wie bei HIV-Enzephalopathie, Blutungs-und ischämische Residuen, deutliche diffuse Atrophie und Meningeome gefunden. Unter „Vermischtes“ wurden u.a. Subduralhämatom, Normal-Druck-Hydrozephalus, Dandy-Walker-Malformation, aber auch unklare Knochenschwellung (?), Schädelfraktur und residuale Hirnparenchymschädigung angegeben. In zwei Fällen änderte sich die psychiatrische Diagnose aufgrund der Bildgebung: Major-Depression zu subkortikaler vaskulärer Enzephalopathie; chronische alkoholtoxische Hirnparenchymschädigung (ohne Angabe der primären Diagnose). In drei Fällen einer indizierten Untersuchung auf der Grundlage von pathologischen neurologischen und EEG-Befunden fanden sich ein raumforderndes Meningeom, ein Hirnödem (unklarer Genese) und eine Interhemisphären-Blutung.

Zusammenfassung: Die Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit der zerebralen Bildgebung bei psychiatrischen Patienten, bei denen der Verdacht auf einen pathologischen zerebralen Prozess wahrscheinlich ist. Prädiktoren für pathologische Befunde sind Neurologie und Alter.

Kommentar

Es ist erstaunlich, dass 2006 eine Arbeit publiziert wird, deren Daten aus einer Erhebung in den Jahren 1994 bis 1998 stammen. Der unterschwellig angesprochenen Frage der (auch) unter finanziellen Gesichtspunkten zu rechtfertigenden Bildgebung in der Psychiatrie wird mit den aus der CT-Bildgebung vor 10 Jahren gewonnenen Ergebnissen eher geschadet als genutzt.

Die Ergebnisse sind kritisch zu diskutieren. Die Aussage, dass es sich bei den 5,3% mit Bildgebung untersuchten Patienten um „konsekutiv aufgenommene“ Patienten handelt, ist so nicht richtig, denn die Indikation zur Untersuchung wurde nach 11 unterschiedlich definierten Kriterien gestellt. Diese beinhalten „(i) nur Screening ohne klinische Evidenz für eine intrazerebrale Pathologie“, stützen sich aber mehrheitlich auf klinisch-anamnestische Fakten oder Untersuchungsergebnisse, einschließlich EEG. Es wurden aber nur 93% der Patienten neurologisch untersucht, wobei die Kompetenz einer neurologischen Untersuchung durch die Psychiater von den Autoren angezweifelt wird. Bezüglich der mit Bildgebung untersuchten Patienten ist bedeutsam, dass sich die Gruppe in Alter (p < 0,001) und Diagnosen (p < 0,001) signifikant von der Gruppe der Nichtuntersuchten unterscheidet. Das wird nicht diskutiert.

Die Untersuchungen wurden zu 92,7% mit CT, der Rest 1998 mit MRT durchgeführt, wobei die Sequenzen nicht beschrieben werden. Mit MRT wurden relativ mehr pathologische Befunde entdeckt (p < 0,05). Die tabellarisch aufgeführten Angaben aus der Literatur (11 von 18 vor 1990), lassen nicht sicher erkennen, welche sich auf CT- oder MRT-Untersuchungen beziehen.

Die Zusammenstellung der Ergebnisse ist ungewöhnlich und wird den Konsequenzen – z.B. symptomatisches vs. asymptomatisches Meningeom, Normal-Druck-Hydrozephalus etc. – nicht gerecht. Der Nachweis einer vaskulären Enzephalopathie in der zerebralen Bildgebung schließt eine nach ICD-10 diagnostizierte Major-Depression nicht aus. Atrophie und Parenchymläsionen werden weder diagnostisch noch differentialdiagnostisch beurteilt. Dem ist entgegenzuhalten, dass mit angemessener Methodik der Bildgebung neben der Diagnostik bei symptomatischen Psychosen auch Beiträge z.B. für die Demenzdiagnostik und Differentialdiagnostik [1] und relevante inzidentelle Befunde [2–6], aber auch scheinbar banale extrakranielle radiologische Befunde entdeckt werden, die eine klinisch-psychiatrische Konsequenz mit Diagnose- und Therapieänderung zur Folge haben [7].

Bemerkenswert ist der Umgang mit den Befunden, wenn zu „dringenden Überweisungen“ „prompt“, d.h. innerhalb 1 Woche (!), berichtet wird. Wann wird dann wohl über eine gewöhnliche Überweisung berichtet?

Zusammengefasst ist es erstaunlich, dass die Arbeit in dem renommierten Journal Aufnahme gefunden hat. Sowohl mit dem Inhalt als auch mit den Konsequenzen hat auch das Editorial Probleme [8]. Das Editorial zitiert über den Inhalt der Arbeit hinaus die aktuelleren Ergebnisse der strukturellen, quantitativen und funktionellen Bildgebung mit ihrer Bedeutung für Klinik, Prädiktion und Erforschung der pathophysiologischen Grundlagen psychischer Erkrankungen. Ohne kritisch auf die Methodik, Patientenrekrutierung und Untersuchungstechnik einzugehen, fokussiert es auf die Spannung zwischen Kosten der Bildgebung in der Psychiatrie und Erwartung der Patienten und Angehörigen, die eine optimale Versorgung fordern. Die Autoren des Editorials ziehen sich elegant aus der Affäre, indem sie empfehlen, nichts zu tun oder zu unterlassen, was man nicht auch für seine Familienangehörigen tun würde. Das ist aber ein sehr schwaches Argument gegenüber den „Rationalisierern“ in der Medizin, besonders am Schnittpunkt von teurer sog. Apparatemedizin und Psychiatrie mit einer schwachen Lobby.

Literatur

1. Hentschel F, Kreis M, Damian M, et al. The clinical utility of structural neuroimaging with MRI for diagnosis and differential diagnosis of dementia: a memory clinic study. Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20:645–50.
2. Kohlmeyer K. Neuroradiologie. In: Platt D, ed. Handbuch der Gerontologie. Stuttgart New York, Fischer Verlag, 1989, pp 107–30.
3. Yue NC, Longstreth WT Jr, Elster AD, et al. Clinically serious abnormalities found incidentally at MR imaging of the brain: Data from the Cardiovascular Health Study. Radiology 1997;202:41–6.
4. Lubman DI, Velakoulis D, McGorry PD, et al. Incidental radiological findings on brain magnetic resonance imaging in first-episode psychosis and chronic schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 2002;106:331–6.
5. Illes J, Kirschen MP, Karetsky K, et al. Discovery and disclosure of incidental findings in neuroimaging research. J Magn Res Imaging 2004;20:743–7.
6. Hentschel F, Klix WE. Management inzidenter Befunde in der bildgebenden Diagnostik und Forschung. Fortschr Neurol Psychiat (im Druck).
7. Schredl M, Weiland G, Hentschel F. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom als Ursache von Aufmerksamkeitsdefizit bzw. Hyperaktivität bei Kindern im Vorschulalter. Kinderärztliche Praxis 2003;3:192–8.
8. Osuch E, Williamson P. Brain imaging in psychiatry: from a technique of exclusion to a technique for diagnosis. Acta Psychiatr Scand 2006; 114:73–4.

(eingesandt 24. Juli 2006)

F. Hentschel, Mannheim