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Prädiktor für die Shunt-Therapie bei NDH: Nicht Ruhedruck, sondern Druckamplitude

Eide PK. Intracranial pressure parameters in idiopathic normal pressure hydrocephalus patients treated with ventriculo-peritoneal shunts.
Acta Neurochir 2006;148:21–9

Problem

Unter der Hypothese, dass es keinen allgemein anerkannten prädiktiven Test für die Shunt-Therapie bei klinisch diagnostiziertem Normaldruckhydrozephalus (NDH, syn. Normal pressure hydrocephalus, NPH) gibt, wurden die prä-operativen klinischen und radiologischen Untersuchungsergebnisse von 39 operierten Patienten (25 w; 34–83 Jahre, Median 71 Jahre) analysiert und mit den Daten 12 Monate nach Shunt-Operation verglichen. Die mittlere Krankheitsdauer vor Operation betrug 2,3 Jahre.

Die Indikation für eine Operation wurde dann gesehen, wenn mindestens zwei der drei klinischen Symptome (Gangstörung, Miktionsstörungen, Demenz) vorlagen. Weitere Kriterien waren ein Evan´s Index >= 0,3 und ein mittlerer intrakranieller Druck <= 15 mmHg. Alle Patienten erhielten das gleiche programmierbare Shunt-System (Hakim™). Der Öffnungsdruck wurde für 27 der 39 Patienten auf Werte von 10–12 cm H₂O eingestellt. Bei vier Patienten traten Komplikationen auf: 2 Infektionen, ein Subduralhämatom und ein Shunt-Problem.

Ergebnisse

Der präoperative klinische NDH-Score war 9 (14–5), der postoperative 12 (15–4). Postoperativ zu unterteilen waren die Gruppen 1 (31%, sehr gute Besserung), Gruppe 2 (15%, gute Besserung), Gruppe 3 (23%, geringe Besserung) und Gruppe 4 (31%, keine Besserung). Die linearen Messungen des Ventrikelsystems konnten den Operationserfolg nicht vorhersagen. Auch waren weder der mittlere intrakranielle Druck (ICP) noch die mittlere Latenz des ICP-Wellen für die Gruppen unterschiedlich. Ausschließlich die ICP-Wellenamplitude, die Differenz zwischen systolischem und diastolischem Druck, wies signifikante Unterschiede für die nach dem Outcome klinisch definierten Gruppen auf (p < 0,001). Das Ergebnis war zu differenzieren für den Grad der Verbesserung der klinischen Symptomatik >= 5 Punkte (Gruppe 1, p < 0,001), 3–4 (Gruppe 2, p < 0,001), 1–2 (Gruppe 3, p < 0,003). Die prädiktive Aussage der Wellenamplituden von >= 1 bis >= 7 mmHg wurde geprüft in Abhängigkeit von der Dauer, in der diese Amplitude in der präoperativen Messung des ICP nachzuweisen war. Die höchsten Werte für Sensitivität und Spezifität wurden ermittelt für >= 4 mmHg in 70% der Zeitfenster, = 5 mmHg in 40%, resp. >= 6 mmHg in 10% der gemessenen Zeitfenster. Der positiv/negativ prädiktive (Vorhersage-)Wert betrug 90/100 für >= 4 mmHg resp. 89/91 für 5 mmHg Wellenamplitude.

Zusammenfassung

Nicht die simple Messung von intrakraniellem oder intraventrikulärem Druck, sondern die Analyse der systolisch-diastolischen Wellenamplitude und der prozentuale Anteil der möglichst großen Amplitude des intrakraniellen Drucks sind statistisch signifikant korreliert mit dem postoperativen Shunterfolg bei Normaldruckhydrozephalus.

Kommentar

Seit der Beschreibung des sog. NDH durch Adams & Hakim [1] mit der Option, die klinische Trias von Gangstörung, Inkontinenz und demenzieller Entwicklung zu bessern, weisen negative operative Ergebnisse auf die Grenzen einer zu großzügigen Indikationsstellung. Gefordert werden Methoden, die die potentiellen „Shunt-Gewinner“ präoperativ identifizieren.

Der hyperdyname Liquorfluss im Aquädukt [2] ist kein geeigneter Parameter. Ebenso haben sich Messungen und davon abgeleitete Berechnungen in den innovativen MR-Sequenzen in der Prädiktion des Therapieerfolges nicht bewährt. Richtungweisend ist bisher der minimal-invasive „spinal tap test“ (STT), um die Gruppe von Patienten einzuengen, die vom Neurochirurgen einer invasiven intrakraniellen Druckmessung bzw. einer intraventrikulären Messung nach lumbaler Infusion [3] unterzogen werden. Aber auch die Ergebnisse dieser Messungen haben bestenfalls orientierenden Charakter und lassen keine befriedigende Vorhersage zu. Letzten Endes entscheidet auf der Basis der klinischen Befunde und der Druckmessung die Erfahrung des Chirurgen über die Operationsindikation.

Daher ist es nicht verwunderlich, dass dieses Thema re-evaluiert und mit neuen Untersuchungstechniken bearbeitet wird [4, 5]. Auch die Erkenntnisse über den Zusammenhang von demographischen Faktoren und Besserung der Kognition nach Shunt-Therapie werden aktualisiert. Positiv prädiktiv sind weibliches Geschlecht und geringes Lebensalter. Eine Aussage zur Indikationsstellung kommt dem nicht zu [6].

Neu hingegen sind Ergebnisse einer 3D-Perfusions-MRT (pMRT) [7]. Verglichen werden perfusionsgewichtete Bildgebung vor und nach dem STT bei 28 Patienten. Analysiert werden die Perfusionsparameter und ein davon abgeleitetes „negatives Integral, NI“, dem eine Bedeutung für die Prädiktion der Therapiegewinner zugesprochen wird. Die Ergebnisse sind geeignet, die subjektive Beurteilung des STT zu objektivieren. Die postoperativen Ergebnisse lassen aber einschränkend bemerken, dass die positiv prädiktiven Testwerte nur für 11 der 14 Patienten auch mit gutem (n = 5) oder sehr gutem (n = 6) Therapieerfolg verbunden sind. Patienten ohne klinischen und messtechnischen Gewinn in der pMRT nach STT wurden nicht operiert. Diese Konsequenz ist hier wie auch für den rezensierten Beitrag von Eide aus ethischen Gründen unumgänglich, schränkt aber die Aussage des jeweiligen Tests ein, da dessen negativ-prädiktiver Aussagewert so nicht zu beurteilen ist.

Vor dem Hintergrund aktueller Beiträge zur Prädiktion des Shunterfolges bei klinisch diagnostiziertem NDH hebt sich der Beitrag von Eide ab. Nicht eine innovative Technik, sondern die innovative Interpretation von Daten einer bekannten Messung weisen neue Wege zur Verbesserung der Identifikation der Patienten, die von einer nicht risikofreien, im Vergleich zum potentiellen Therapieerfolg aber sinnvollen Operation profitieren können. Die Analyse der Wellenamplitude muss nun in einer prospektiven Untersuchung auf ihre praktische klinisch-diagnostische Bedeutung getestet werden. Analog dazu ist zu überlegen, ob Texturparameter in der Bildgebung in der Lage sind, die Information der Wellenamplitude abzubilden und damit die diagnostische Information aus der invasiven Druckmessung in die nicht-invasive Bildgebung zu verlegen.

Literatur

1. Adams RD, Fisher CM, Hakim S, Ojemann RG, Sweet WH. Symptomatic occult hydrocephalus with “normal’ cerebrospinal-fluid pressure. A treatable syndrome. N Engl J med 1965;273:117–26.
2. Bradley WG, Jr, Whittemore AR, Watanabe AS, Davis SJ, Teresi LM, Homyak M. Association of deep white matter infarction with chronic communicating hydrocephalus: implications regarding the possible origin of normal-pressure hydrocephalus. AJNR Am J Neuroradiol 1991;12:31–9.
3. Bech-Azeddine R, Gjerris F, Waldemar G, Czosnyka M, Juhler M. Intraventricular or lumbar infusion test in adult communicating hydrocephalus? Practical consequences and clinical outcome of shunt operation. Acta Neurochir 2005;147:1027–36.
4. Delwel EJ, de Jong DA, Avezaat CJJ. The prognostic value of clinical characteristics and parameters of cerebrospinal fluid hydrodynamics in shunting for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Acta Neurochir 2005;147:1037–43.
5. Palm WM, Walchenbach R, Bruinsma B, Admiraal-Behloul F, Middelkoop HAM, Launer LJ, van der Grond J, van Buchem MA. Intracranial Compartment Volumes in Normal Pressure Hydrocephalus: Volumetric Assessment versus Outcome. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:76–9.
6. Chang S, Agarwal S, Williams MA, Rigamonti D, Hillis AE. Demographic Factors Influence Cognitive Recovery After Shunt for Normal-Pressure Hydrocephalus. The Neurologist 2006;12:39–42.
7. Walter C, Hertel F, Naumann E, Mörsdorf M. Alteration of cerebral perfusion in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus measured by 3D perfusion weighted magnetic resonance imaging. J Neurol 2005;252:1465–71.

(eingesandt 06.02.2006)

F. Hentschel, Mannheim